Vojtova metoda

Vojtova metoda

Vojtova metoda je neurokineziologický diagnostický a terapeutický systém vytvořený na základě dlouholetého pozorování a empirie.

Při hledání terapie pro děti se spastickou centrální parézou Vojta aktivoval pohybové vzory, které
doposud u těchto dětí neviděl, což ho přivedlo k objevení reflexní lokomoce (vrozených modelů CNS – reflexního plazení a reflexního otáčení). V průběhu svého pozorování kineziologicky popisoval aktivované vzory reflexního plazení a reflexního otáčení a hledal jejich analogie ve vývoji motoriky. Díky tomu jako první exaktně popsal vývojovou kineziologii, čímž zásadně obohatil a nasměroval obor rehabilitace jako takové.

Pochopit aktivační systém reflexní lokomoce prof. Dr. Václava Vojty (Vojtovu metodu) vyžaduje nejen změnu v kineziologickém myšlení a chápání funkčních souvislostí, ale především pochopení lokomočního principu člověka a jeho neurofyziologickou podstatu. V tomto smyslu pak může být nabídnuta motoricky ohroženému nebo již postiženému jedinci Vojtova cílená terapie, která je schopna zasáhnout postiženou motoriku na úrovni řízení v CNS.

Jak vidíme lidskou lokomoci. Lokomoční projev člověka (pohyb vpřed) je zcela automatický a slouží k dosažení chtěného cíle, tzn., že nemyslíme na pohyb, který vykonáváme, myslíme jen na cíl, kterého chceme dosáhnout.

Každá lokomoce je automaticky řízena, vychází z jistého držení těla (postury) a je-li centrální řízení motoriky člověka nepostiženo, pak je prováděna ve zkříženém pohybu. Na kvalitě souladu složek lokomoce (posturální aktivita, vzpřimovací mechanizmy, fázický pohyb) závisí kvalita projevené lokomoce. Jinými slovy, lokomoce je komunikační prostředek, který se zcela automaticky zapíná. Lokomoce se neučí, ale „zapíná“ se.

Vyjádření vztahu polohy a pohybu zcela jednoduše vyjádřil Magnus již v roce 1916: „Každý pohyb začíná v určité poloze a končí v určité poloze. Poloha doprovází pohyb jako stín.„

Vývojová kineziologie

Ontogeneze

Ontogeneze motoriky člověka je geneticky determinována a je pokračováním vývoje intrauterinního.

„Hnacím motorem“ motorické ontogeneze je motivace dítěte (ideomotorika). Za předpokladu motivace dítěte se tedy automaticky objevují jisté svalové souhry, schopnosti dítěte se motoricky projevit a něco dosáhnout.

Vyzrávání CNS (ontogeneze motoriky) je charakterizováno vývojovými stupni. Každý vývojový stupeň je obsažen ve vyšším vývojovém stupni, což dokazuje kineziologická analýza těchto globálních motorických vzorů.

Vývojová kineziologie se zabývá motorickým vývojem dítěte a dává nám jasná pravidla k rozpoznání ideální hybnosti dítěte.

Seznamuje nás nejen s přesným architektonickým vyjádřením každého motorického vývojového stupně, ale zabývá se hlavně kineziologickým obsahem každého motorického vývojového vzoru, který je charakteristický pro určitý věk dítěte. Tak postupně zjišťujeme, jak vznikají svalové souhry a jak tyto svalové souhry spolu souvisí. Jsme pak schopni odpovědět na otázku, na jakém kvalitativně vývojovém stupni se dítě nachází.

Znalost vývojové kineziologie je přínosem nejen pro rehabilitaci pohybových poruch v pediatrii, ale má své nezastupitelné místo i v rehabilitaci dospělých. Při pohledu na držení osového orgánu (hlava, trup, pánev) dospělého pacienta a na způsob jeho pohybu jsme pak schopni určit, z jakého vývojového období si nese každý jedinec jisté nedostatky. Podle toho jsme schopni určit i výsledné držení těla včetně aker dolních i horních končetin. Špatná kvalita držení těla může přinést přinejmenším dříve nebo později vertebrogenní obtíže. Znalost vývojové kineziologie je tak nezbytným vybavením pro fyzioterapeuty zabývající se obecně rehabilitací pohybových poruch a to nejen v oblasti diagnostiky, ale zvláště terapie.

Osnova ontogeneze dítěte

Poloha na břiše
Novorozenec
  • Uložení na xiphoideu, zatížen na straně záhlavní, točí hlavu, žádná opěrná plocha
  • Asymetrický, konvexní strana ke straně čelistní
  • Převaha flexe, hlava je níž než pánev, vzájemné postavení stehen vůči sobě (90°)
4 týdny
  • povolí flekční držení (pánev k podložce, lokty k podložce)
  • 50% dětí optický kontakt
  • žádná opěrná plocha, jen úložná, zatížen na straně záhlavní
6 týdnů
  • 75% dětí optický kontakt
  • zvedá hlavu nad podložku (asymetricky), zatížena distální část předloktí, žádná opěrná plocha, jen úložná, zatížení jde do oblasti horního kvadrantu břicha
8 týdnů
  • kontakt 100%, hlavu zvedá od podložky a při kontaktu ze střední roviny udrží v rovině frontální ve středním postavení (neuklání hlavu), při točení hlavy úklony trupu
  • zatížení v oblasti pupku a střední část předloktí, prsty do pěstiček (kontakt, dívá se do očí, úsměv)
3 měsíce
  • první opěrná báze, opora o symfýzu a mediální epikondyly humeru obou horních končetin, hlava vně opěrné báze, rotuje hlavu bez souhybu trupu, otvírá pěstičky, dolní končetiny volně v extenzi na podložce (není plná extenze v kolenou), první segmentální pohyb
  • pohyb očí v rozsahu 30°, hlava rotuje v rozsahu 30° ke každé straně
4,5 měsíce
  • zkřížený vzor, opora o jeden loket (mediální epikondyl humeru, na té samé straně kyčelní kloub, kontralaterálně nakročená dolní končetina do 90° – opora o med. Kondyl femuru), volná HK sahá po hračce, vně opěrné báze je hlava a také jedna horní končetina, ulnární úchop
  • uchopí hračku nacházející se v kvadrantu každé ruky (nabízenou ze středu neuchopí), rotace postupuje na thorakolumbální úsek, segmentální pohyb předloktí (supinace, pronace), manipulace s hračkou ve střední rovině oběma rukama
5 měsíců
  • zatížení se stěhuje ze symfýzy dále na stehna, vzpřimuje na extendované horní končetiny, ruce opřeny o proximální část dlaně až zápěstí, (prsty lehce ve flexi, lehká VR ramen), hlava vně opěrné báze (obdélník)
  • při kontaktu s hračkou ve střední linii, střídá vzor opory o zápěstí se vzorem plavání (horní i dolní končetiny nad podložku, houpe se na pupku, hlavu zvedá)
6 měsíců
  • opora o rozvinuté dlaně (není flexe prstů, bez vnitřní rotace ramen), zatížena stehna, hlava vně opěrné báze, opěrná báze tvar obdélní
  • kuradiální úchop (v radiální dukci, otvírá ruku od palce)
  • hrudní dýchání
Poloha na zádech
Novorozenec
  • asymetrický, zatížen na straně čelistní, pozitivní abdukční úhel kyčlí, nekontaktuje, konvexní oblouk na straně obličeje, holokinetický pohyb, tzv. primitivní kopání
4 týdny
  • 50% kontaktuje, stále více zatížen na straně čelistní, záhlavní rameno i pánev výrazně od podložky
6 týdnů
  • motorické vyjádření kontaktu – vzor šermíř. Pozor! Rozlišit od asymetrických tonických šíjových reflexů. Změna držení pánve ve směru dorzální flexe, povolená pěstička
8 týdnů
  • zdravé dítě je již schopno živou mimikou vyjádřit aktuální postoj ke své matce nebo chůvě, vzor fyziologické dystonie (v poloze na břiše přenese těžiště směrem kaudálním, rozlišit od dystonické ataky – v poloze na břiše není schopno opory o lokty a tím přenesení těžiště kaudálně)
  • spojení horních končetin – vzor kontaktu prstů horních končetin, zatížení trupu kraniálně směr lopatky, ve vztahu ke stranám stejnoměrně, změna držení pánve ve směru dorzální flexe, dolní končetiny opírá patami o podložku), při kontaktu prstů sledovat abdukční úhel horních končetin
3 měsíce
  • opora o kontrahovaný m. trapéz, zatížení mezi lopatkami, horní končetiny spojuje, chytá i dlaně, zajištění těla ve všech třech rovinách, dolní končetiny nad podložkou v devadesátistupňové flexi (horní hlezenní je kloub v nulovém postavení ve vztahu k dorzální a plantární flexi, dolní hlazení kloub je ve středním postavení ve vztahu k supinaci a pronaci), pánev ve středním postavení, rozvinutí páteře (napřímení)
  • segmentální pohyb – oči a hlava 30° na každou stranu
4,5 měsíce
  • zkřížený pohyb – úchop jednou horní končetinou do kvadrantu druhé horní končetiny, začátek otočení
  • manipulace hračkou pod kontrolou očí, segmentální pohyb předloktí
  • kontakt palců na dolních končetinách (4 měsíce), kontakt vnitřních hran chodidel (4,5 měsíce)
  • sahá si po těle – v úrovni kyčlí
5 měsíce
  • pokračuje v otočení do polohy na břicho osou pánve – dokročení dolní končetiny na podložku, otočení vede hlava a svrchní horní končetina – směr ventrální
  • kontakt dolních končetin – celá chodidla, chytá si po těle – na kolena
6 měsíců
  • dokončení otočení do polohy na břicho (do polohy na lokty), na obě strany
  • kontakt horní končetiny + dolní končetiny – chytá prsty dolních končetin, do úst (za 6 měsíců)
  • dýchání hrudníkem, orofaciální oblast vyzrává, předpoklad žvýkaní a následně i řeč
Vertikalizace – 3. trimenon
(spojení vývoje z polohy na zádech a z polohy na břiše)
7 měsíců
  • v poloze na zádech prsty dolních končetin do pusy
  • v poloze na břiše homologní zaujetí polohy na čtyřech (přes streč m. iliopsoas bilatt)
7,5 měsíců
  • plížení (tulenění) – lokomoční projev, zkřížený model, tah jednou horní končetinou, dolní končetiny se neúčastní
  • šikmý sed – nejprve přes loket, pak na rozvinutou dlaň, vzpřímení trupu do vertikály v rovině frontální
  • pinzetový úchop (objeví se v šikmém sedu při snaze uchopit něco vysoko), ruka rozvinuta na tři paprsky
8 měsíců
  • diferencované zaujetí polohy na čtyřech
  • volný sed (ze šikmého sedu odstrčením se nebo z polohy na čtyřech přes šikmý sed do volného sedu)
  • začátek kvadrupedální chůze v horizontále (rozlišit nevyzrálé a vyzrálé), (rozlišit zkřížený model od střídavého, který je homologní)
  • vertikalizace trupu u překážky (vzpřímení trupu v rovině sagitální), okamžitě nakročí
9 měsíců
  • vertikalizace nakročením do vzpřímeného stoje, stoj s větším zatížením vnitřních hran
  • kvadrupedální chůze ve vertikále ve frontální rovině (chůze stranou podle nábytku), zkřížený vzor (nejprve se drží okraje nábytku, postýlky, pak stačí opření dlaněmi o stěnu)
10-12 měsíců
  • pohyb v prostoru libovolně dopředu i nahoru
  • první krok do volného prostoru většinou mezi nábytkem
  • první kroky dopředu (bez souhybu horních končetin)
  • samostatný stoj, (v podstatě jde o zastavení se v chůzi, což je naprosto odlišná záležitost od náhodného stoje, jako „solný sloup“, když je dítě postaveno na nohy, což vidíme u zdravého dítěte na konci 4. trimenonu)

Ontogeneze motoriky je završena sociální bipedální lokomocí, to je schopností dítěte si z vlastního popudu někam dojít, zastavit se a otočit se. Za samostatnou chůzi nepovažujeme první kroky dítěte, které dítě vykoná většinou pro radost rodičů.V ideálním motorickém vývoji dítěte se objeví samostatný stoj dříve, než první kroky dítěte. Volný sed, lezení po čtyřech a vertikalizace se objevuje následně po šikmém sedu a pořadí použití těchto vzorů závisí na motivaci dítěte.

Diagnostika

Pravidla ideální motorické ontogeneze jsou velkým přínosem rovněž pro lékaře, diagnostikující pohybové postižení. Aby lékař správně pochopil a ohodnotil polohové testy a primitivní reflexologii a stanovil správnou diagnózu a terapii, musí se velmi dobře orientovat ve vývojové kineziologii.

Vojtova diagnostika zahrnuje v první řadě vývojovou kineziologii, sedm polohových reakcí a dynamiku primitivních reflexů. Řemeslná znalost polohových reakcí konfrontována s vyšetřením posturální aktivity a primitivní reflexologie vytváří cestu k vývojové diagnóze.

Toto se vyžaduje především od lékařů, ale i fyzioterapeut má znát polohové reakce, aby mohl být hodnocen terapeutický postup. Fyzioterapeut není povinen vyšetřit primitivní reflexy, avšak dobrý fyzioterapeut je zná a některé z nich umí i vyšetřit a ověřit si tak přítomností nebo naopak nepřítomností toho či onoho reflexu dobrý výsledek konkrétního terapeutického programu.

Přehled primitivní reflexologie a obsah polohových reakcí v takovém rozsahu, jak ho využívá terapeut, bude předmětem následujících kapitol.

Včasná diagnostika hybné poruchy u dítěte v jeho ranném věku spočívá ve vyhodnocení tří parametrů:

  1. je nutné správně ohodnotit úroveň ontogeneze motoriky, posturální aktivita
  2. dítě je vyšetřeno reflexologicky
  3. je vyšetřena posturální reaktibilita prostřednictvím polohových testů

Včasná diagnostika hybné poruchy dítěte je důležitá vzhledem k jeho dalšímu motorickému vývoji.

Při správném ohodnocení ohrožení motorického vývoje může být okamžitě zahájena rehabilitační léčba.

Je obecně známo, že plasticita CNS (obnovování neuronálních spojení, eventuelně vytváření dalších spojení, přejímání funkcí na úrovni CNS apod.) je v ranném věku dítěte největší. Pokud dítě začíná kontaktovat se svým okolím a nemá k dispozici normální motoriku, pak zcela automaticky použije náhradní motorické projevy. V tomto okamžiku se začíná viditelně objevovat motorické postižení dítěte, které rozpozná většinou i laik. Je velké nebezpečí (viz kvantifikace hybné poruchy a ohrožení motorického vývoje), že se tato náhradní motorika začne častým používáním fixovat a znemožní definitivně nástup normální motoriky. První náhradní motorické modely tak může zkušený diagnostik prostřednictvím analýzy motorické spontánní hybnosti pozorovat nejpozději v 6 týdnech věku dítěte, kdy již 75 % dětí kontaktuje a usmívá se.

Náhradní motorika se v prvním trimenonu plně rozvine a v druhém trimenonu se u inteligentního dítěte začne fixovat. Začínat odstraňovat hybnou poruchu ve třetím trimenonu může být u vážnější hybné poruchy již příliš pozdě a že porucha bude mít daleko větší následky, než by měla při zahájení terapie v prvním trimenonu. Nejmarkantněji to vidíme u hemiparetického syndromu. Odhalení pohybové poruchy ve čtvrtém trimenonu nebo dokonce ve věku jednoho roku dítěte nese s sebou velké následky. Dítě, které by při včasně zahájené terapii mohlo být bez problémů a nebo s minimálními problémy, zůstává trvale postiženo.

Výsledek rehabilitační léčby je tedy nesmírně závislý na včasnosti zahájení terapie. Existuje však více faktorů, které ovlivňují výsledek naší práce. Především je to rozsah postižení, avšak podmínky a přístup k terapii v rodině hrají nemalou úlohu.

Přístup terapeuta a jeho schopnosti jsou v daném okamžiku vždy klíčové.

Diagnostický problém představuje i nenápadná hybná porucha.

Dítě se hrubě motoricky vyvíjí tzv. „docela dobře“ a ujde tak pozornosti jak rodičů tak i odborníků a objeví se až při vertikalizaci dítěte. Dítě pak stojí na špičkách, eventuelně na jedné špičce a jsou pozorovatelné i další odchylky od normy, které vyžadují rehabilitační léčbu. Toto dítě, pokud by bylo včas diagnostikováno a správně léčeno, by bylo zcela bez motorických obtíží.

Včasnou diagnostikou a cílenou motorickou léčbu lze hybnou poruchu dítěte minimalizovat.

Indikace a kontraindikace vzorů reflexní lokomoce

Indikace

Obecně lze říci, že reflexivní lokomocí lze vužít u jakéhokoliv hybného postižení (v neurologii, ortopedii, traumatologii apod.), protože Vojtova metoda pracuje s geneticky zakódovaným globálním vzorem a obecně platnými neurofyziologickými principy.

Aktivací vzorů RL očekáváme fyziologické nastavení páteře ve všech třech rovinách, hlavy a všech kloubů, diferenciaci svalů z pohledu vývoje, rozvinutí hrudníku, koordinace orofaciální oblasti, koordinace polykání a žvýkání, koordinace pohybu očí, pozitivní ovlivnění sfinkterů.

Příklady:

  1. stavy po operacích hrudníku, problémy dechových funkcí, astma bronchiale
  2. centrální parézy v dětském i dospělém věku
  3. vertebrogenní onemocnění akutní i chronické skoliózy
  4. periferní parézy, při nepoškození alfa motoneuronu v předním rohu míšním
  5. periartritis humeroskapularis
  6. ortopedické vady nohou, hrudníku, dysplazie kyčlí

Kontrandikace

  1. 10 dní po očkování polio
  2. vysoké dávky kortikoidů
  3. těžké mentální stavy, prvky autismu v projevu dítěte
  4. akutní onemocnění a teplota nad 38°
  5. průjmové onemocnění, zvracení